Системная красная волчанка

Содержание:

Красная волчанка – что это за болезнь?
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы системной красной волчанки
  Дерматологические проявления
  Проявления со стороны опорно-двигательного аппарата
  Гематологические проявления
  Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы
  Нефрологические проявления
  Проявления со стороны органа зрения
  Психические и неврологические проявления
  Аномалии T-клеток
  Критерии диагностики СКВ
Патогенез системной красной волчанки
Классификация и стадии развития системной красной волчанки
Осложнения системной красной волчанки
Диагностика системной красной волчанки
Лечение системной красной волчанки
  Глюкокортикостероиды
  Цитостатики
  Нестероидные противовоспалительные средства
  Препараты аминохинолинового ряда
  Биопрепараты
Течение системной красной волчанки
Прогноз. Профилактика
Источники

Красная волчанка – что это за болезнь?

Системная красная волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, при котором происходит распознавание собственных клеток организма, как чужеродных. В связи с этим развивается иммунный ответ, вызывающий воспалительные процессы в органах. 

Определение болезни. Причины заболевания

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое заболевание, при котором иммунная система начинает воспринимать "свои" клетки как "чужие" и атакует их. Выработка аутоантител ("ауто" означает "свои") к изначально здоровым клеткам своего организма приводит к хроническому воспалению. Кроме того, некоторые аутоантитела соединяются с субстанциями из собственных клеток и тканей организма и формируют иммунные комплексы, образование которых способствует повреждению тканей.

Красная волчанка получила своё название из-за сходства кожных проявлений с укусами голодного волка. "Системная" означает, что при СКВ страдают различные органы, включая сердце, мозг, суставы, почки, кожу, лёгкие и кровеносные сосуды. 

СКВ в основном выявляют у женщин в возрасте от 18 до 35 лет. Мужчины болеют редко, на одного заболевшего мужчину приходится 9-11 женщин. Распространённость в популяции составляет от 1 до 241 случая на 100 000 населения.

СКВ — сложное заболевание, причины которого пока до конца не исследованы. Учёные предполагают, что спровоцировать развитие красной волчанки может одновременное воздействие сразу нескольких факторов.

Факторы риска развития системной красной волчанки:

• генетические предпосылки: частота СКВ у монозиготных (однояйцевых) близнецов составляет 24–35% по сравнению с 2–5% у разнояйцевых;
• гормональные факторы — приём эстрогенов, беременность;
• вирусные инфекции (заражение вирусами Коксаки и Эпштейна — Барр);
• травмы кожи;
• длительное пребывание на солнце, морозе, ветре;
• приём некоторых лекарственных препаратов — антиконвульсантов, ингибиторов протонной помпы, противоревматических средств.

Симптомы системной красной волчанки

Красная волчанка поражает суставы, соединительную ткань, внутренние органы. Но наиболее яркие симптомы болезни проявляются именно на коже.

Рассмотрим клинические признаки системной красной волчанки со стороны различных органов и систем.

Общие проявления (у 30–90% пациентов):

• лихорадка;
• снижение веса;
• нарастающая слабость, недомогание;
• снижение аппетита;
• алопеция — усиленное выпадение волос.

Дерматологические проявления

Наиболее частый синдром при системной красной волчанке – это поражение кожи и слизистых оболочек. На лице в области носа и щек образуется эритема (интенсивное покраснение, образованное в результате воспалительного процесса в сосудах) в форме бабочки. На других участках тела могут возникать эритематозные пятна. На слизистых оболочках обнаруживаются изъязвления. Поражение мелких кровеносных сосудов вызывает трофические изменения в кожных покровах. Следствием этого является ломкость ногтей, выпадение волос.

Вовлечение в патологический процесс легких может приводить к плевриту (воспалению оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и легкие снаружи), воспалению легочных сосудов, образованию тромбов в сосудах легких, легочным кровоизлияниям.

Проявления со стороны опорно-двигательного аппарата

Со стороны опорно-двигательного аппарата возникают боли в суставах, проявления артрита. Деформации в пораженных суставах формируются редко.

Гематологические проявления

Гематологические проявления СКВ в дебюте заболевания наблюдались у 40 больных (44,9%). В большинстве случаев цитопенические синдромы не были выраженными и не требовали агрессивной иммуносупрессивной терапии. ГКС и иммуносупрессивные препараты этим больным, как правило, назначались в связи с другими клиническими проявлениями. 

Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы

Иногда развивается миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с вовлечением клапанного аппарата). Серьезным осложнением является также васкулит коронарных артерий.

Нефрологические проявления

Поражение почек может возникнуть на любой стадии заболевания. Активность патологического процесса варьируется от бессимптомных до тяжелых, быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита (воспаление почечных клубочков), которые приводят к почечной недостаточности.

Проявления со стороны органа зрения

• Поражения периорбитальных (окологлазничных) тканей
  Периорбитальная область включает в себя комплекс мягких тканей, окружающих глазницу и имеющих связь с ее костными границами3. При СКВ могут наблюдаться интенсивное покраснение с умеренным шелушением в области век и отеки, в редких случаях – миозит, воспаление мышц век и глазодвигательных мышц, которое сопровождается болью, и может привести к атрофии2.
• Поражения роговой оболочки
  Роговая оболочка – это передняя выпуклая часть глазного яблока. Нередко у пациентов с СКВ встречаются отеки и воспаления в этой области, их выраженность зависит от стадии активности волчанки2.
• Поражение соединительной оболочки глаза
  Соединительная оболочка или конъюнктива – слизистая оболочка, которая в виде тонкой пленки покрывает заднюю поверхность век, оттуда переходит на глазное яблоко и продолжается на роговицу.
• Синдром Шегрена или так называемый «сухой синдром» – хроническое состояние, которое сопровождается сухостью глаз, ощущением жжения, болезненности или инородного тела в глазу. Этот синдром отмечается у 15% больных СКВ2.
• Поражения сосудов глаза
  При СКВ у небольшой части пациентов наблюдается развитие увеита — воспаления внутренней сосудистой оболочки глаза5. Нередко это заболевание носит повторяющийся характер и становится причиной снижения остроты зрения.
• Поражение сетчатой оболочки
  Поражение сетчатки глаза приводит к одному из самых тяжелых и опасных офтальмологических патологий при СКВ — ретинопатии. При этом заболевании поражаются мелкие сосуды глазного яблока. Ретинопатия при СКВ встречается с частотой от 7 до 13% случаев.
• Поражения зрительного нерва
  При волчанке может проявляться ишемическая невропатия зрительного нерва, которая развивается из-за недостаточного кровоснабжения7. В некоторых случаях это нарушение приводит к снижению остроты зрения и сочетается с поражением сетчатки.
• Поражения, вызванные применением лекарственных препаратов

Психические и неврологические проявления

Клинические проявления поражения нервной системы при СКВ, как неврологические, так и психические, могут быть очевидными (психозы, инсульты и эпилепсия) или едва различимыми и трудно диагностируемыми (головная боль, когнитивная дисфункция).

Механизм развития неврологических и психических расстройств у больных с СКВ сложен. Выделяют пять основных механизмов: ишемия, кровоизлияния, поражение белого вещества, нейрональная дисфункция и особенности психологического реагирования. 

Аномалии T-клеток

Т-регуляторные (Т-рег) клетки субпопуляция CD4+ лимфоцитов, поддерживающая аутотолерантность организма путем подавления активности аутореактивных лимфоцитов. Существует гипотеза, что дефекты функций или снижение количества Т-рег-клеток лежат в основе патогенеза ряда аутоиммунных заболеваний. В статье рассмотрены основные особенности фенотипа Т-рег-клеток. Обсуждаются количество Т-рег-клеток как в периферической крови, так и в пораженных органах при системной красной волчанке, а также динамика уровня и функциональных способностей различных субпопуляций Т-рег-клеток на фоне иммуносупрессивной терапии. 

Критерии диагностики СКВ

• высыпания на скулах — плоская или возвышающаяся эритeма (покраснение) в области щёк, часто распространяeтся к носогубному трeугольнику;
• дискоидные высыпания: красные приподнимающиеся бляшечки, покрытые прилипающими чешуйками и фолликулярными пробками; на застаревших очагах могут появляться атрофические рубцы;
• фотосенсибилизация — покраснение кожи в результате повышенной реакции на солнечный свет, чаще всего выявляют по данным анамнеза;
• обычно безболезненные язвочки в полости рта или носоглотки;
• воспалeние более двух мелких суставов бeз эрозий, проявляющeеся болью, отёком и выпотом (скоплением жидкости);
• серозиты — воспаление плевры или перикарда (подтверждённые эхокардиографией или выслушиванием шума трения перикарда);
• вовлечение почек — протеинурия более 0,5 г/сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая или смешанная), гематурия.
• поражение ЦНС — судорожные припадки или психозы, которые появляются бeз приёма мeдикамeнтов или обмeнных нарушeний;
• изменения в крови — анемия в результате гемолиза, снижение уровня лейкоцитов менее 4 х 109/л (зарегистрированная два и более раз) или тромбоцитопения менее 100 х 109/л, не вызванная приёмом медикаментов;
• иммунологические изменения — антитела к двухспиральной ДНК в повышенном титре, антитела к ядерному Sm-Аг; обнаружение антифосфолипидных антител, основанное на повышенном уровне сывороточных Ig G или Ig M; тeст с положитeльным рeзультатом на волчаночный антикоагулянт; ложноположительная RW (реакция Вассермана, выявляющая антитела к бледной трепонеме) в тeчeниe полугода при отрицательном тесте на сифилис;
• антинуклеарные антитела — повышенный уровень АНФ без приёма лекарств.

Патогенез системной красной волчанки

В основе патогенеза СКВ лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы. При прогрессировании заболевания происходит увеличение пролиферации стволовых клеток, преждевременная инволюция тимуса, нарушение продукции тимозина и тимопоэтина, что приводит к нарушению иммунных и ростовых процессов.

Классификация и стадии развития системной красной волчанки

Клинико-иммунологические варианты:

• СКВ, возникшая в пожилом возрасте (старше 50 лет). В клинической картине преобладают общие симптомы (слабость, лихорадка, анорексия, выпадение волос), поражения суставов и лёгких (пневмонит и фиброз), синдром Шегрена (отсутствие слюны и слёз), периферическая нейропатия (расстройство чувствительности).
• Неонатальная СКВ — чаще развивается у младенцев, рождённых у женщин, больных СКВ, но может развиться и у детей здоровых женщин. Может проявиться через недели и даже месяцы с момента рождения в виде эритематозной сыпи (покраснения) и иногда полной АВ-блокады. АВ-блокада — состояние, когда электрический импульс не проводится из предсердий в желудочки, то есть предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки — реже. При этом возможна неожиданная полная остановка сердца (внезапная сердечная смерть).
• Подострая кожная красная волчанка проявляется в виде множественных чешуйчатых бляшек, чувствительных к солнечному свету.
• Антифосфолипидный синдром развивается у 20-30 % больных. Характеризуется венозными и/или артериальными тромбозами (закупорка сосудов тромбами) и акушерской патологией (выкидыши в I и II триместрах беременности, преждевременные роды). Реже диагностируется тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов) и другие неврологические, сердечно-сосудистые, кожные и другие проявления, связанные с продукцией антител к фосфолипидам (основным компонентам клеточных мембран).
• Лекарственная волчанка развивается при приёме медикаментов. При этом возникают признаки, схожие с проявлениями СКВ, такие как воспаление суставов, болезненность в мышцах, слабость, высыпания, боль в груди, повышение температуры тела. Почки и нервная система в патологический процесс зачастую не вовлекаются. Состояние улучшается после отмены препаратов. Лекарственную волчанку могут вызвать гидралазин, прокаинамид, метилдопа, изониазид и некоторые противосудорожные препараты.

Варианты течения:

• Острое — внезапное начало и быстрое развитие мультиорганных (множественных) проявлений. Больной может назвать день, когда поднялась температура, появились острый полиартрит, серозит и покраснение на лице в виде "бабочки". В ближайшие 3-6 месяцев отмечаются выраженная полисиндромность, развивается волчаночный нефрит (люпус-нефрит) или поражение ЦНС. Если при остром течении СКВ не лечить, то пациент погибает через 1-2 года. Однако при раннем распознавании и активном лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удаётся добиться полной клинико-лабораторной ремиссии. Заболевание выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но сейчас значительно реже, чем 20-30 лет назад.
• Подострое (наиболее частое) — изначально клиническая картина не яркая, появляются общие симптомы, боли в суставах, рецидивирующие артриты, разнообразные и обычно неспецифического характера поражения кожи. Заболевание носит волнообразный характер — обострения возникают периодически и протекают не так стремительно, как при остром варианте. В течение первого года поражаются почки, а при каждом обострении и другие органы. В течение 2-3 лет заболевание становится полисиндромным, часто развиваются волчаночный нефрит и энцефалит. При подостром течении чрезвычайно важно своевременно распознать болезнь и сразу же начать лечить пациента большими дозами кортикостероидов и цитостатиков. В дальнейшем потребуется поддерживающее лечение.
• Хроническое — выражен один или несколько симптомов: кожные проявления, полиартрит, полисерозит, синдромы Рейно, Верльгофа, Шегрена. Но на 5-10-м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит и пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисиндромность. Хроническое течение СКВ самое доброкачественное, но в редких случаях может развиться тяжёлый люпус-нефрит и поражение ЦНС.

Осложнения системной красной волчанки

Осложнения СКВ затрагивают самые разные органы и системы организма.
Наиболее частые осложнения системной красной волчанки:

• со стороны мочевыделительной системы: артериальная гипертензия, почечная недостаточность;
• со стороны сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, кардиомиопатия;
• со стороны иммунной системы: частые инфекционные заболевания, функциональная аспления (потеря функциональности селезёнки), злокачественные новообразования;
• со стороны скелетно-мышечной системы: остеопороз, компрессионные переломы;
• со стороны органа зрения: катаракта, глаукома, слепота;
• со стороны эндокринной системы: сахарный диабет, задержка полового развития, ожирение, невынашивание беременности.

Диагностика системной красной волчанки

Чтобы определить характер патологии, больной проходит обследование, которое включает:

• Клинический анализ крови;
• Анализ на антинуклеарные антитела (АНА) - группа аутоантител, которые производит иммунная система организма в случае аутоиммунных нарушений;
• Реакцию Вассермана;
• Тест на ЛЕ-клетки (выявление волчаночных клеток).

Лечение системной красной волчанки

Лечение назначается каждому пациенту индивидуально. В него входят такие препараты как: 

• Глюкокортикоиды (гормональные препараты, назначаемые при системных заболеваниях); 
• Цитостатики (подавляют работу и размножение клеток иммунной системы)
• Нестероидные противовоспалительные средства (подавляют воспалительные процессы).

Несмотря на то, что СКВ – это сложное заболевание, страдающий недугом в состоянии поддерживать высокий уровень жизни. Для этого ему необходим плановый отдых. Нужно избегать попадания на кожу солнечных лучей и постоянно наблюдаться у лечащего врача, выполняя его указания.

Глюкокортикостероиды

Относятся к самым распространенным и эффективным препаратам для лечения системной красной волчанки. Длительные курсы приема глюкокортикостероидов существенно облегчают общее состояние и снижают выраженность клинических признаков. Выделяют некоторые способы приема лекарственных средств. Одним из которых является пульс-терапия, при которой одномоментно вводят большую дозу препарата. Дозировка индивидуальна и зависит от массы тела. Рекомендовано комбинированное применение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Показаниями для проведения пульс-терапии являются:

• Быстро развивающийся волчаночный нефрит.
• Поражение центральной нервной системы.
• Высокая активность заболевания.

Цитостатики

Группа противоопухолевых препаратов, механизм действия которых заключается в нарушении деления клеток. К основным показаниям для использования данной группы лекарственных средств при системной красной волчанке относятся:

• Неэффективность от приема глюкокортикостероидов.
• Высокая активность заболевания.
• Васкулиты.
• Наличие острого волчаночного нефрита.
• Проведение пульс-терапии в сочетании с глюкокортикостероидами.

Нестероидные противовоспалительные средства

Для снижения активности воспалительного процесса, облегчения болевого синдрома назначаются препараты группы НПВС. При повышении температуры тела противовоспалительные средства используются в качестве жаропонижающей терапии.

Препараты аминохинолинового ряда

Системная красная волчанка протекает с развитием светочувствительности. Для снижения выраженности данного признака используются препараты аминохинолинового ряда. Они оказывают противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект.

Биопрепараты

Препараты биологического действия считаются перспективной разработкой в терапии системной красной волчанки. Лекарства данной группы обладают меньшим набором побочных действий по сравнению с глюкокортикостероидами. Массовое использование биологических препаратов затруднено в связи с их высокой стоимостью.

Течение системной красной волчанки

Особенности течения красной волчанки сложны и недостаточно изучены. Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью.
Подострое течение протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. После чего поражаются участки кожи и суставов.
При первично-хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

Прогноз. Профилактика

В последние десятилетия выживаемость пациентов с системной красной волчанкой существенно увеличилась. Если раньше, в середине XX века, эта болезнь считалась приговором, то сегодня 5-летняя выживаемость составляет 95%, 10-летняя — до 85%, 20-летняя — до 70%.
Факторы, которые могут ухудшить прогноз болезни:

• мужской пол;
• ранний дебют болезни — до 20 лет;
• поражение почек;
• повышенное артериальное давление;
• присоединение инфекции;
• осложнения лекарственной терапии.

Всем пациентам с СКВ необходимо регулярно посещать врача и тщательно выполнять все его рекомендации. Такой подход позволит вовремя распознать обострение заболевания и выявить побочные эффекты принимаемых лекарств.

Источники

1. Бадокин В. В., Алекберова Е. С, Гусева Н. Г. Ревматология. Клинические лекции. Руководство для вра-чей. — М.: Литтерра, 2014. — 586 с.
2. Зборовская И. А., Ханов А. Г., Капустина Е. А. Учебник практической ревматологии. Руководство для врачей. — Ростов-на- Дону, 2016.
3. Краснова Т. Н. Поражение почек при системной красной волчанке: современные представления о пато-генезе, клинике, подходы к лечению. — Современная ревматология, 2008. — № 3. — С.18.
4. Мазуров В. И., Лесняк О. М. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: Е-нотто, 2017.
5. Насонов Е. Л., Соловьёв С. К. Перспективы фармакотерапии системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология, 2014; 52 (3); С. 311-321.