Стенокардия Принцметала (вазоспастическая)

Содержание:

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая) - что это такое?

Стенокардия Принцметала - это форма стенокардии, вызванная спазмом сосудов сердца. Характерной особенностью стенокардии Принцметала является то, что приступы возникают естественным образом, независимо от внешних факторов. Прогноз этой патологии напрямую зависит от изменения строения сердца, частоты возникновения приступов и их продолжительности. Стенокардия обычно сопровождается опасной для жизни сердечной аритмией и часто приводит к смерти.

Стенокардию Принцметала также называют вазоспастической, спонтанной или вариантной стенокардией. Это заболевание было обнаружено в 1959 году американским кардиологом М. Принцметалом и позже названо в его честь. В кардиологии оно классифицируется как редкий вариант ИБС, который встречается у 2-5% пациентов. Люди, которые наиболее часто страдают этой болезнью, находятся в возрасте от 30 до 50 лет.

Механизм возникновения стенокардии Принцметала

Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца еще не определены. Но считают, что её причиной ее становится гиперактивность клеток гладкой мускулатуры и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий. Причинами спазма коронарных сосудов могут служить переохлаждение организма, курение, стресс, повышение уровня холестерина, употребления наркотиков и алкоголя. Наиболее частой причиной может служить атеросклероз, образование бляшек. Если бляшки имеют дефекты поверхности, то это приводит к разрушению самой бляшки, происходят выделения тромбогенного содержимого, и из-за этого образуется тромбоз. Они закупоривают просвет артерии на длительное время, что чаще всего приводит к развитию инфаркта миокарда.

Определение и причины болезни

Приступы стенокардии сопровождаются давящими, жгучими, иногда пронзительно «кинжальными» болями в загрудинной области. Чаще всего, они отдают в левую руку и бок, нижнюю челюсть. Может привести к инфаркту миокарда.

В отличие от типичной стенокардии, стенокардия Принцметала возникает в состоянии покоя, чаще всего с 3 до 5 часов утра. Обычно люди по этой причине просыпаются и не могут уснуть.

Этот вид стенокардии был описан доктором Майроном Принцметалом в 1959 году. Заболевание ещё называют вариантной стенокардией (ВС), обратной стенокардией, коронароспазмом и вазоспазмом.

Распространённость стенокардии Принцметала

Точная распространённость заболевания неизвестна. В разных источниках можно встретить противоположные данные. Вероятно, это связано с тем, что многоцентровые исследования по всему миру не проводились, встречаются только единичные данные.

В Европе распространённость заболевания невысокая: из всех обращений с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардия Принцметала составляет около 2 % (стенокардия — это одна из разновидностей ИБС). Мужчины болеют ей в пять раз чаще, чем женщины.

Заболевание более распространено среди представителей монголоидной расы, например среди японцев. Болезнь у них проявляется примерно в 50 лет, чаще у женщин. В Корее со стенокардией Принцметала в 2009 году было госпитализировано около 14 тыс. пациентов, в 2010 году — 17 тыс., в 2011 — более 20 тыс. Возраст 75,5 % из них составлял от 40 до 69 лет. Повторно для лечения стенокардии в больницу обратились 47 % пациентов в 2009 году, 50 % — в 2010 году и 54 % — в 2011 году. Чаще всего госпитализации случались осенью. Среди больных вазоспастической стенокардией у 24,6 % диагностировали инфаркт миокарда 2-го типа.

Причины стенокардии Принцметала

К несчастью, точная причина болезни до сих пор не выяснена. Считается, что это заболевание часто возникает из-за высокой чувствительности клеток коронарных артерий к различным активным веществам.

Вазоспастическая стенокардия также вызывается дисфункцией внутренних стенок кровеносных сосудов и артерий. Когда эндотелий, внутренняя стенка кровеносных сосудов сердца, повреждается, в организме увеличивается выработка веществ, способствующих спазму сосудов. Уменьшается выработка других компонентов, вызывающих их расширение.

Еще одна причина - спазм коронарных артерий. В этом случае артерия будет заблокирована, но её структура не изменится.

Обстоятельства, которые приводят к этому:

переохлаждение,
курение,
аутоиммунные заболевания,
нарушения электролитного баланса,
стрессы.

Заболевание может развиться, если кровоснабжение сердечной мышцы уменьшается. Сокращения сердца сокращаются, миокард становится электрически нестабильным. Возникают нарушения проводимости и ритма. Также считается, что болезнь вызывается стенозирующим коронарным атеросклерозом. Это происходит, когда возникают проблемы с артериями, питающими сердечную мышцу. Просвет при этом сужается и кровоснабжение сердца сокращается.

Патогенез стенокардии Принцметала

Когда с кровеносными сосудами сердца все в норме, то отделы миокарда однородно обогащаются кровью.

При сокращении сердечной мышцы, богатая кислородом кровь поступает в аорту (самый мощный кровеносный сосуд), которая доставляет ее по всему телу. Это позволяет организму нормально функционировать.

Спазм коронарных сосудов вызывается различными причинами. Существуют, например такие пациенты, которые сильно реагируют на сосудосуживающую стимуляцию. Как следствие, это приводит к сужению сосудов, уменьшению кровотока, ишемии, повреждению сердечной мышцы.

Другим механизмом развития является дисфункция чувствительных калиево-ионных каналов клеточных мембран. В нормальном состоянии они предотвращают частое сжатие стенки сосуда. В болезненном состоянии в кардиомиоцитах накапливается большое количество кальция. Активность Rho-киназы, фермента, который усиливает связывание кальция с белками мышечных сократительных волокон, возрастает, вызывая спазм сосудов.

Кровеносные сосуды могут быть сужены различными веществами, такими как адреналин, гистамин, серотонин, дофамин, эндотелин, тромбоксан А2 и ацетилхолин.

К возникновению спазма может привести эндотелиальная дисфункция - незначительное повреждение и дисфункция эндотелия в кровеносных сосудах. Сосудистый эндотелий — это природное вещество, которое регулярно выделяет закись азота и расширяет кровеносные сосуды. Эти факторы являются одной из основных известных научных причин стенокардии Принцметала. На сегодняшний день точный механизм его развития до конца не изучен.

Многими учёными подтверждено, что спазм сосудов возникает, когда вегетативная нервная система воздействует на коронарные артерии. В итоге вызывается сужение сосудов по всему телу.

При прогрессировании заболевания симпатико-надпочечниковая система вызывает каскад сложных реакций. Анализ специфичности сердечного ритма у пациентов показывает эпизоды повышенной активации блуждающего нерва и активации симпатической нервной системы. Таким образом, образуется порочный круг, при котором длительная стенокардия нарушает работу симпатико-надпочечниковой системы, что приводит ухудшению состояния больного.

Классификация и стадии развития стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия (ВС) — это одно из проявлений ишемической болезни сердца. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такая стенокардия кодируется как I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом. Помимо неё, выделяют стабильную, нестабильную и микрососудистую стенокардию.

Самые распространённые формы ИБС:

Стабильная стенокардия — возникает из-за резкого снижения притока крови к миокарду во время физической нагрузки или стресса, что сопровождается болью. Состояние улучшается при приёме Нитроглицерина. При тяжёлом течении приступы боли могут возникать в покое, как при ВС. Поэтому на приёме важно рассказать доктору, что вызывает приступы стенокардии.
Нестабильная, или прогрессирующая, стенокардия — возникает по тем же причинам, что и стабильная стенокардия, но приступы случаются чаще и длятся дольше (от 15–20 минут). Симптомы могут появиться в покое или после плотного приёма пищи, реакция на приём Нитроглицерина слабее.
Вазопастическая, или вариантная, стенокардия — внезапный спазм коронарных артерий, который возникает без видимых причин, т. е. его нельзя связать с действием провоцирующих факторов. Чаще приступы вазоспастической стенокардии возникают ночью или под утро. Приём Нитроглицерина малоэффективен.
Микрососудистая стенокардия, или синдром Х, — симптомы схожи со стенокардией напряжения и подтверждены ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографией или КТ-ангиографией. Но в отличие от стабильной стенокардии, по данным коронароангиографии у пациентов не поражены коронарные артерии. Этот вид стенокардии можно спутать с ВС. Отличается микрососудистая стенокардия тем, что при проведении холтеровского монриторинга ЭКГ и нагрузочных проб у пациентов не бывает подъёма сегмента ST.

Здесь приведены наиболее распространённые формы ишемической болезни, но их на самом деле больше. Например, не указана безболевая ишемия миокарда, которая не пересекается с рассматриваемой темой: стенокардия Принцметала обычно сопровождается болью. Почитать о других видах стенокардии, можно в статье об ишемической болезни сердца.

Симптомы стенокардии Принцметала

Её клинические патологии проявляются приступами сильной боли, часто возникающей ночью или утром, и не имеют ничего общего с физической активностью.

Пациенты часто просыпаются с болью и не могут заснуть. Симптомы могут возникать после курения в любое время дня. Спазм длится от нескольких минут до 1 часа, может то ослабевать, то усиливаться. Часто приступ проходит через несколько стадий. Интенсивность боли варьируется в течение дня и может быть вызвана определёнными условиями. Например, возникать в одно и то же время, в общественном транспорте или после ужина. Боль в груди

До проявления приступа обычно появляется слабость, холодный пот, беспокойство, нетерпение. Описаны случаи, когда у пациента лёгкая боль, сопровождается тревогой и страхом смерти.
Первое, что ощущает больной во время приступа — это возникает сильное чувство стеснения и жжения в задней части грудины.
Боли могут распространиться на левую руку, бок, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть.
Припадок может сопровождаться артериальной гипотонией или гипертонией. Могут быть как небольшие, так и значительные скачки.
У некоторых людей может появится тошнота и рвота, что ошибочно принимают за симптомы заболевания желудка. Хирург, который первый осматривает пациента, часто ставит диагноз "острый живот".

Диагностика стенокардии Принцметала

Основной объективной диагностикой стенокардии Принцметала является электрокардиограмма, которая применяется во время приступов. Неспецифичные признаки стенокардии Принцметала на электрокардиограмме проявляются усилением R・волны, заострением и инверсией U・волны, а также аномальную частоту сердечных сокращений и проводимость.

Впоследствии монитор Холтера показывает переходные эпизоды ишемии без значительных изменений ЧСС, подтверждается сужение просвета кровеносных сосудов.

При подозрении на стенокардию Принцметала проводятся провоцирующие тесты, такие как гипервентиляция с эргометрином, ацетилхолином, тест на ишемию и холод, чтобы вызвать спазм сосудов. Применяют кардио-упражнения (велоэргометрия, тест на беговой дорожке), которые показывают относительную терпимость к физической нагрузке.

Исследования проводят ещё с помощью коронарографии. Что позволяет подтвердить диагноз, если есть сомнения у врача. Он показывает, насколько сужены коронарные артерии у пациентов.

Сбор анамнеза

Врач обращает внимание на время и условия появления симптомов. На стенокардию Принцметала может указывать боль, возникающая преимущественно по утрам.

Инструментальные исследования

Обязательно проводится электрокардиография в 12 отведениях при самом приступе и в динамике — после его прекращения. После прекращения приступа показатели ЭКГ возвращаются к норме.

При ИБС рекомендуется проводить нагрузочное тестирование: велоэргометрию и стрессэхокардиографию. Во время этих исследований у 10–30 % больных выявляют вазоспазм. Несмотря на то, что вазомоторная стенокардия обычно проявляется в покое, у пациентов могут возникнуть признаки стенокардии при физической нагрузке. Такое происходит, когда вазоспазм сочетается с атеросклерозом сосудов, которые при этом повреждены и их просвет сужен независимо от вазоспазма. В таких случаях кровоток затруднён и при физической активности видны изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Другой важный метод для диагностики стенокардии — это коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет увидеть коронароспазм одного или нескольких сосудов. Однако коронароангиография сама по себе часто вызывает вазоспастические реакции. Характерные особенности вазоспазма при стенокардии Принцметала — его малая протяжённость, проксимальная локализация (в части сосуда, которая исходит от сердца), развитие в артериях диметром больше 1,5 мм. У европейцев спазм в основном однососудистый, т. е. развивается в одной артерии. Он чаще всего возникает в правой коронарной артерии, на втором и третьем месте по распространённости находятся левая коронарная и огибающая артерии.

Дифференциальная диагностика

Стенокардию Принцметала следует отличать от «синдрома разбитого сердца» (болезнь Такоцубо) и других видов стенокардии, прежде всего нестабильной, а также от острого инфаркта миокарда типа А.

Лечение стенокардии Принцметала

Образ жизни

При стенокардии в первую очередь необходимо изменить образ жизни:

Правильно питаться. Нужно убрать животные жиры, есть больше рыбы и морепродуктов. Продукты следует обрабатывать одним из трёх способов: отваривать, готовить на пару или запекать в духовке.
Физические упражнения — не менее 30 минут в день заниматься аэробной нагрузкой. При физической активности учащается сердцебиение, кровь лучше движется по коронарным сосудам, что способствует более эффективной работе всей сосудистой системы. Кроме того, при регулярных упражнениях человек адаптируется к стрессу и нагрузке, так как именно при аэробных тренировках сглаживается плохое влияние стрессовых гормонов: адреналина, кортизола и других.
Поддерживать здоровый вес и снижать его при необходимости — индекс массы тела (ИМТ) должен быть 21–25. Лишний вес способствует нарушениям практически во всех системах организма. Особенно негативно влияет на работу органов висцеральный жир, который откладывается на внутренних органах и делает их «ленивыми».
Управлять стрессом и тревогой — будут полезны медитации на расслабление, гармонизация эмоций с помощью позитивных установок, дыхательные практики, когнитивно-поведенческая терапия.
Не курить — выкуренная сигарета приводит к спазму сосудов более чем на 30 минут. Табакокурение негативно влияет на организм ещё в течение пяти лет после отказа от зависимости.
Ограничить алкоголь — пить в сутки не больше 50 г крепких напитков или одного бокала вина.
Не употреблять амфетамин или кокаин.
Контролировать высокое кровяное давление — при гипертонии нужно принимать лекарства, назначенные кардиологом.
Контролировать уровень холестерина — чтобы предотвратить развитие атеросклероза, врач может рекомендовать приём специальных препаратов, например статинов.

При стенокардии важно распознать, какие факторы вызывают симптомы. Чтобы пациент мог точнее рассказать о своём состоянии, нужно вести дневник со следующими графами: артериальное давление и частота сердечных сокращений утром и вечером, неприятные ощущения в течение дня, их связь с различными событиями, время возникновения, применяемые препараты.

Медикаментозное лечение стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия лечится не так, как классическая: в первую очередь эффективны лекарства, расслабляющие мышечные волокна коронарных сосудов. Для этого применяются препараты из группы нитратов.

Также эффективны:

Антагонисты кальция в высоких дозах в форме таблеток — Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Препараты расширяют коронарные сосуды, используются при сочетании вазомоторной стенокардии с гипертонией.
Ацетилсалициловая кислота — назначают практически всем пациентам для профилактики тромбообразования, начальная доза составляет 75 мг.

У перечисленных препаратов есть побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и другие, поэтому лекарства и дозировку должен подбирать врач.

Установка стента

стентирование

Если вазомоторная стенокардия сочетается с атеросклерозом, может быть рекомендовано чрескожное коронарное вмешательство — установка стента. Однако после операции у половины пациентов спазм возникает в другой сегменте артерии и симптомы возвращаются.

После установки стента необходимо продолжать фармакологическое лечение

Прогноз и профилактика

Если назначено грамотное лечение и соблюдаются все инструкции врача прогноз хороший. На протяжении 5 лет после постановки диагноза в живых остаётся 95%.

При наличии сопутствующих патологий в коронарной артерии во время приступов (атеросклероз и фибрилляция предсердий или желудочков во время приступа стенокардии) прогноз ухудшается.

Чтобы сократить приступы стенокардии Принцметала, необходимо пересмотреть образ жизни. Бросьте курить и ограничьте употребление алкоголя. Контролируйте кровяное давление, уровень холестерина и глюкозы. Питайтесь здоровой пищей и не допускайте скачков веса. Увеличьте физическую нагрузку после консультации с врачом. Имейте ввиду: не более 2,5 часов умеренных упражнений в неделю. Снизьте уровень стресса. Ежегодно делайте прививку от гриппа, чтобы избежать сердечных осложнений, вызванных вирусом.

Осложнения стенокардии Принцметала

Осложнения при вазоспастической стенокардии связаны с уровнем обструкции коронарных артерий, а также насколько часто и тяжело проходят приступы. Если симптомы стенокардии Принцметала сохраняются без медицинской помощи или наблюдения.

Варианты осложнений

При отсутствии медицинской помощи и наблюдения в случае постоянных признаков вазомоторной стенокардии у пациента могут развиваться следующие патологические состояния:

желудочковые тахиаритмии сердца с остановкой пазух;
коронарный тромбоз;
острый инфаркт миокарда;
обмороки, предсинкопы с риском остановки сердца и т.д.

Могут ли приступы вазомоторной стенокардии исчезнуть без лечения?

Такие случаи известны современной медицине. Но ожидать самостоятельного выздоровления без поддерживающей медикаментозной терапии опасно из-за высокого риска осложнений. Рекомендации по лечению или по отказу от приема лекарственных препаратов может дать только лечащий врач на основании результатов проведенной диагностики.

Источники

"Ишемическая болезнь сердца: современные аспекты диагностики и лечения" - Глаголев И.А., Силаева С.А., Терещенко С.Н. (2015)
"Синдром Принца Металла. От причин к клиническим проявлениям" - Калмыков Е.Л., Каплан И.М., Лауреев Е.С. (2005)
Кульшова Л. В. "Стенокардия Принцметала: диагностика, лечение, прогноз" (2012)
Лялькин С. А., Лялькин И. А. "Стенокардия и инфаркт миокарда" (2010)